	시립성북청소년센터 청소년 자치단 지원신청서
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	[ ] 멘토링 기획단 멘토스
	[ ] 문화 기획단 스비클럽
	[ ] 맞춤형 동행활동 동행 서포터즈
	[ ] SB Drone Soccer 스비드론축구단
	[ ] 봉사동아리 성북 환경지킴이
성 명		생년월일			사 진
주 소
소 속	학교 학년
연 락 처	본 인 핸드폰
	부모님 핸드폰
이 메 일
자기 소개
지금 까지 참 여 한 청소년활동
자 치 단 지원이유
앞으로의 각 오
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년도 청소년 자치단 ( )에 지원합니다. 2025년 월 일 신청자 성명 : (서명)

개인정보 수집 · 이용 동의서

○	관 련 법 규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조
○	수집 · 이용 목적 : 시립성북청소년센터 (청소년 동아리 및 자치단) 운영
○	수 집 항 목 : 성명 • 연락처 • 주소 • 이메일 • 초상권 • 영상 및 사진 서류일체
○	수집 보유 및 정보 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 『청소년 동아리 및 자치단 참여』가 제한될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
	법정 대리인 (보호자)성명 : (서명)
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○	개인정보를 제공받는 자 : 시립성북청소년센터
○	제공목적 : 본인 식별 절차 및 외부 활동시 보험가입, 센터 공지사항 발송 서비스 정보 제공이용
○	제공항목 : 청소년자치단 신청 관련 서류 일체
○	보유 및 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부한 권리가 있으며, 또는 거부 시『청소년 동아리 및 자치단 참여』에 제외 될 수 있음
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	고유 식별 정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성 명 : (서명) 관 계 :
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 이용에 동의합니다. 2025년 월 일 시립성북청소년센터 귀하